Приложение N 9. Заявление

Приложение N 9

к Правилам выделения

бюджетных ассигнований

из резервного фонда

Правительства Российской Федерации

по предупреждению и ликвидации

чрезвычайных ситуаций и последствий

стихийных бедствий

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления Правительства РФ от 30.05.2018 N 627)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи

и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

(имущества), так как жилое помещение, в котором проживаю я и члены моей

семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне чрезвычайной

ситуации (в зоне террористического акта и (или) пресечения

террористического акта правомерными действиями), при этом я и члены моей

семьи утратили полностью (частично) имущество первой необходимости

(имущество).

Состав семьи:

1. Жена - _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

2. Сын - ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

3. Отец - _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

4. Мать - _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа

удостоверяющего личность)

"__" ____________ г. _____________ __________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)