Приложение N 15. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи

Приложение N 15

к Правилам выделения

бюджетных ассигнований

из резервного фонда

Правительства Российской Федерации

по предупреждению и ликвидации

чрезвычайных ситуаций и последствий

стихийных бедствий

См. данную форму в MS-Excel.

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель высшего исполнительного

органа государственной власти субъекта

Российской Федерации

______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" ______________ 20__ г.

М.П.

СПИСОК

граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия

в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате

_________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта

и (или) мероприятий по пресечению террористического акта

правомерными действиями)

Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)	Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения)
Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства	вид документа	серия и номер	кем и когда выдан

Руководитель органа социальной защиты

населения субъекта Российской Федерации _______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Начальник главного управления МЧС России

по субъекту Российской Федерации _______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель органа здравоохранения

(судебно-медицинской экспертизы)

по субъекту Российской Федерации _______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.