Приложение N 16. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью

Приложение N 16

к Правилам выделения

бюджетных ассигнований

из резервного фонда

Правительства Российской Федерации

по предупреждению и ликвидации

чрезвычайных ситуаций и последствий

стихийных бедствий

См. данную форму в MS-Excel.

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель высшего исполнительного

органа государственной власти субъекта

Российской Федерации

______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" ______________ 20__ г.

М.П.

СПИСОК

граждан, нуждающихся в получении единовременного

пособия в связи с получением вреда здоровью в результате

________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации, террористического

акта и (или) мероприятий по пресечению террористического

акта правомерными действиями)

Фамилия, имя, отчество гражданина	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Документ, удостоверяющий личность			Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения	Сумма пособия (тыс. рублей)
Фамилия, имя, отчество гражданина	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	вид документа	серия и номер	кем и когда выдан		Сумма пособия (тыс. рублей)

Начальник главного управления

МЧС России по субъекту Российской Федерации _______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель органа здравоохранения

(судебно-медицинской экспертизы)

по субъекту Российской Федерации _______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель органа социальной защиты

населения субъекта Российской Федерации _______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.