Приложение N 13. Заявление

Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне, __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам

семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего),

год рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате

чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) мероприятий по

пресечению террористического акта правомерными действиями) на территории

_________________________________, а также выплатить единовременное пособие

(субъект Российской Федерации)

в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно

гарантированному перечню услуг по погребению, установленному

законодательством Российской Федерации.

Состав семьи:

1. Жена - _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

2. Сын - ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

3. Отец - _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

4. Мать - _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи: ________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

"__" _______________ г. _____________ _________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)