Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Постановление ЦИК России от 06.06.2018 N 161/1316-7 (ред. от 24.07.2020) "О Порядке подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной...

Приложение N 2. Заявление (форма)

Приложение N 2

(форма)

к Порядку подачи заявления

о включении избирателя, участника

референдума в список избирателей,

участников референдума по месту

нахождения на выборах в органы

государственной власти субъекта

Российской Федерации, референдуме

субъекта Российской Федерации

┌───────────────────┐

│ │ ЗАЯВЛЕНИЕ

│ │

│ │ ┌───┬───┬───┐ ┌──┬──┬──┬──┐

│ │ Место подачи:│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └───┴───┴───┘ └──┴──┴──┴──┘

│ │ N ТИК (МФЦ) N УИК

│ │

│ Место для │ В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального

│ машиночитаемого │ закона "Об основных гарантиях избирательных прав

│ кода │ и права на участие в референдуме граждан Российской

│ │ Федерации" прошу включить меня в список избирателей,

│ │ участников референдума на выборах _________________,

│ │ референдуме по вопросу (вопросам) __________________

│ │ "__" __________ ____ года по месту нахождения в день

│ │ голосования на избирательном участке, участке

│ │ референдума N ┌──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │

└───────────────────┘ └──┴──┴──┴──┘

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата регистрации по месту пребывания

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон)

+

7

(дом)

(корпус (строение, владение)

(квартира (комната)

(номер телефона)

Паспорт гражданина Российской Федерации

(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения может быть подано только один раз.

МП (штампа)

(число)

(месяц)

(год)

(часы)

(минуты)

(подпись)

---------------------------------------------------------------------------

ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ

(передается избирателю, участнику референдума)

Место подачи:

N ТИК (МФЦ)

N УИК

Информацию об избирательном участке, участке референдума по месту нахождения можно получить по телефону ________________ или на сайте ______________ в сети Интернет.

Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один раз.

МП (штампа)

N избирательного участка, участка референдума по месту нахождения в день голосования

(фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума)

(адрес помещения для голосования и номер телефона УИК по месту нахождения (ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)

Приложение N 1. Журнал регистрации заявлений избирателей, участников референдума о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения (форма) Приложение N 3. Правила заполнения заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения