Приложение N 5. Реестр избирателей, подавших неучтенные заявления о включении в список избирателей по месту нахождения на избирательном участке

Приложение N 5

(форма)

к Порядку подачи заявления

о включении избирателя в список

избирателей по месту нахождения

на дополнительных выборах

депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания

Российской Федерации

по одномандатным

избирательным округам

Лист N _____. Всего листов _____.

Дополнительные выборы депутата Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации

по одномандатному избирательному округу

___________________________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

"__" ___________ 20__ года

РЕЕСТР

избирателей, подавших неучтенные заявления о включении

в список избирателей по месту нахождения на избирательном

участке N _______

___________________________________________________________________________

(наименование территориальной избирательной комиссии, номер КСА ТИК)

N п/п	Сведения об избирателе			Сведения об УИК по месту жительства (согласно регистрации по месту жительства)			Примечание
N п/п	фамилия, имя, отчество	дата рождения	адрес места жительства	номер одномандатного избирательного округа	номер УИК	номер телефона УИК	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

Председатель

территориальной

избирательной комиссии ___________ ________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

МП

Секретарь

территориальной

избирательной комиссии ___________ ________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Примечание. Сведения об избирателях располагаются в алфавитном порядке.