Приложение N 2. Заявление

┌───────────────┐ ЗАЯВЛЕНИЕ

│ │

│ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ Место для │ Место подачи: │ │ │ │ │ │ │ │ │

│машиночитаемого│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

│ кода │ N ТИК (МФЦ) N УИК

│ │

│ │ В соответствии с частью 4.1 статьи 17 Федерального

│ │ закона "О выборах депутатов Государственной Думы

│ │ Федерального Собрания Российской Федерации" прошу

│ │ включить меня в список избирателей на дополнительных

│ │ выборах депутата Государственной Думы Федерального

│ │ Собрания Российской Федерации по одномандатному

│ │ избирательному округу N ____ "__" ____________ 20__ года

│ │ по месту нахождения в день голосования

│ │ ┌─┬─┬─┬─┐

└───────────────┘ на избирательном участке N │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ регистрации │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ по месту └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

пребывания

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской

Федерации)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(код) (наименование субъекта Российской Федерации)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(муниципальный район)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(населенный пункт)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(улица (микрорайон)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │+│7│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(дом) (корпус (квартира (номер телефона)

(строение, (комната)

владение)

Паспорт гражданина Российской Федерации ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

(в период замены паспорта - временное серия │ │ │ │ │ номер │ │ │ │ │ │ │

удостоверение личности) └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей

по месту нахождения может быть подано только один раз.

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ _____________________ МП

(число) (месяц) (год) (часы) (минуты) (подпись) (штампа)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ

(передается избирателю)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Место подачи: │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

N ТИК (МФЦ) N УИК

Информацию об избирательном участке по месту нахождения можно получить

по телефону __________ или на сайте _____________ в сети Интернет.

Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один

раз.

N избирательного участка ┌─┬─┬─┬─┐ N одномандатного ┌─┬─┬─┐

МП (штампа) по месту нахождения в день │ │ │ │ │ избирательного │ │ │ │

голосования └─┴─┴─┴─┘ округа └─┴─┴─┘

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество избирателя)

___________________________________________________________________________

(адрес помещения для голосования и номер телефона УИК по месту нахождения

(ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)