Приложение N 10. Акт о погашении испорченных специальных знаков (марок) для защиты от подделок специальных заявлений избирателей на дополнительных выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатным избирательным округам

АКТ <*>

о погашении испорченных специальных знаков (марок)

для защиты от подделок специальных заявлений избирателей

на дополнительных выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва

по одномандатным избирательным округам

Участковая избирательная комиссия избирательного участка N ____________

___________________________________________________________________________

(указывается место нахождения: наименование субъекта

Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом)

"__" ______________ 201_ года

Настоящим актом подтверждается, что при использовании специальных

знаков (марок) для защиты от подделок специальных заявлений избирателей о

включении в список избирателей по месту нахождения на дополнительных

выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской

Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу

___________________________________________________________________________

(номер и наименование одномандатного избирательного округа)

(далее - марок) испорчено _____________________________________ штук марок.

(количество)

Причина порчи марок: _________________________________________________.

(указать причину порчи)

Испорченные марки в количестве _____________________ штук (номера марок

(количество)

________________________________________) прикладываются к настоящему акту.

(указать номера)

Председатель (заместитель

председателя, секретарь)

участковой избирательной

комиссии ___________ ___________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

МП

Члены комиссии

с правом решающего голоса ___________ ___________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

___________ ___________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

___________ ___________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

___________ ___________________

(подпись) (фамилия, инициалы)