<Письмо> Минздрава России N 17-0/10/2-2853, ФФОМС N 5586/30/и от 03.05.2018 "О направлении формы контрольного листа учета оказанной медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями"

2. СВЕДЕНИЯ О СЛУЧАЕ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Диагноз (по МКБ-10): ______________________________________________________

Стадия заболевания: _______________________________________________________

Стадия заболевания по TNM: T ________ N _________ M __________

00000004.wmz Наличие отдаленных метастазов (при прогрессировании/рецидиве)

Заболевание выявлено: 00000005.wmz впервые 00000006.wmz ранее

Категория пациента:

00000007.wmz Первичное лечение (лечение пациента за исключением прогрессирования и

рецидива)

00000008.wmz Лечение при рецидиве

00000009.wmz Лечение при прогрессировании

Гистология <*>:

00000010.wmz Гистологический тип опухоли

00000011.wmz

Эпителиальный

00000012.wmz

Неэпителиальный

00000013.wmz

Аденокарцинома

00000014.wmz

Неаденокарцинома

00000015.wmz

Почечноклеточный

00000016.wmz

Непочечноклеточный

00000017.wmz

Эндометриоидный

00000018.wmz

Неэндометриоидный

00000019.wmz

Папиллярный

00000020.wmz

Фолликулярный

00000021.wmz

Гюртклеточный

00000022.wmz

Медуллярный

00000023.wmz

Анапластический

00000024.wmz Гистологический тип клеток

00000025.wmz

Светлоклеточный

00000026.wmz

Несветлоклеточный

00000027.wmz

Мелкоклеточный

00000028.wmz

Немелкоклеточный

00000029.wmz

Базальноклеточный

00000030.wmz

Небазальноклеточный

00000031.wmz

Плоскоклеточный

00000032.wmz

Неплоскоклеточный

00000033.wmz Степень дифференцированности ткани опухоли:

00000034.wmz

Низкодифференцированная

00000035.wmz

Умереннодифференцированная

00000036.wmz

Высокодифференцированная

00000037.wmz

Не определена

Иммуногистохимия/маркеры <**>:

Наличие мутаций в гене RAS: 00000038.wmz да 00000039.wmz нет

Наличие мутаций в гене EGFR: 00000040.wmz да 00000041.wmz нет

Наличие транслокации в генах ALK или ROS1: 00000042.wmz да 00000043.wmz нет

Уровень экспрессии белка PD-L1: 00000044.wmz повышенная экспрессия 00000045.wmz отсутствие

повышенной экспрессии

Наличие мутаций в гене BRAF: 00000046.wmz да 00000047.wmz нет

Наличие мутаций в гене c-Kit: 00000048.wmz да 00000049.wmz нет

Наличие рецепторов к эстрогенам: 00000050.wmz да 00000051.wmz нет

Наличие рецепторов к прогестерону: 00000052.wmz да 00000053.wmz нет

Индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67: 00000054.wmz высокий 00000055.wmz низкий

Уровень экспрессии белка HER2: 00000056.wmz гиперэкспрессия 00000057.wmz отсутствие

гиперэкспрессии

Наличие мутаций в генах BRCA: 00000058.wmz да 00000059.wmz нет

Проведение консилиума:

00000060.wmz определение тактики обследования

00000061.wmz определение тактики лечения

00000062.wmz изменение тактики лечения

Проведенное лечение:

00000063.wmz Хирургическое лечение

00000064.wmz

Первичной опухоли, в том числе с удалением регионарных лимфатических узлов

00000065.wmz

Метастазов

00000066.wmz

Симптоматическое

00000067.wmz

Выполнено хирургическое стадирование

00000068.wmz

Регионарных лимфатических узлов без первичной опухоли

00000069.wmz Лекарственная противоопухолевая терапия

00000070.wmz

Первый цикл линии

00000071.wmz

Первая линия

00000072.wmz

Последующие циклы линии (кроме последнего)

00000073.wmz

Вторая линия

00000074.wmz

Последний цикл линии (лечение прервано);

00000075.wmz

Третья линия

00000076.wmz

Последний цикл линии (лечение завершено)

00000077.wmz

Линия после третьей

Назначенные препараты <***>:

Номер схемы: __________________

МНН

Режим дозирования

1.

_________________________

_________________________

2.

_________________________

_________________________

3.

_________________________

_________________________

4.

_________________________

_________________________

00000078.wmz Лучевая терапия

00000079.wmz Первичной опухоли/ложа опухоли

00000080.wmz Метастазов

00000081.wmz Симптоматическая

СОД: ______

00000082.wmz Химиолучевая терапия

00000083.wmz Лучевая терапия первичной опухоли/ложа опухоли

00000084.wmz Лучевая терапия метастазов

00000085.wmz Симптоматическая лучевая терапия

СОД: _______

Назначенные препараты <***>:

Номер схемы: ____________

МНН

Режим дозирования

1.

_________________________

_________________________

2.

_________________________

_________________________

3.

_________________________

_________________________

4.

_________________________

_________________________

Противопоказания и отказы и дата регистрации:

00000086.wmz

Противопоказания к проведению хирургического лечения

"__" _______ 201_ г.

00000087.wmz

Противопоказания к проведению химиотерапевтического лечения

"__" _______ 201_ г.

00000088.wmz

Противопоказания к проведению лучевой терапии

"__" _______ 201_ г.

00000089.wmz

Отказ от проведения хирургического лечения

"__" _______ 201_ г.

00000090.wmz

Отказ от проведения химиотерапевтического лечения

"__" _______ 201_ г.

00000091.wmz

Отказ от проведения лучевой терапии

"__" _______ 201_ г.

--------------------------------

<*> Для диагнозов C15, C16, C18, C19, C20, C25, C32, C34, C50, C53, C56, C61, C67 указывается, является ли опухоль эпителиальной.

Для диагнозов C15, C16 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль аденокарциномой.

Для диагноза C34 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль мелкоклеточной.

Для диагноза C44 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль базальноклеточной или плоскоклеточной.

Для диагноза C54 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль эндометриоидной, а также, для эндометриоидной опухоли, указывается степень дифференцированности опухоли.

Для диагноза C56 (эпителиальная опухоль) указывается степень дифференцированности опухоли.

Для диагноза C64 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль почечноклеточной, а также, для почечноклеточной опухоли, является ли она светлоклеточной.

Для диагноза C73 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль папиллярной, фолликулярной, гюртклеточной, медуллярной или анапластической.

<**> Для диагноза C16 (эпителиальная опухоль) указывается уровень экспрессии белка HER2.

Для диагнозов C18, C19, C20 (эпителиальная опухоль) указывается наличие мутаций в гене RAS.

Для диагноза C34 (эпителиальная опухоль) указываются наличие мутаций в гене EGFR, наличие транслокации в генах ALK или ROS1, уровень экспрессии белка PD-L1.

Для диагноза C43 указываются наличие мутаций в гене BRAF, наличие мутаций в гене c-Kit.

Для диагноза C50 (эпителиальная опухоль) указываются наличие рецепторов к эстрогенам, наличие рецепторов к прогестерону, индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67, уровень экспрессии белка HER2, наличие мутаций в генах BRCA.

<***> Указывается либо номер схемы, либо МНН и режим дозирования.

1. Подозрение на злокачественное новообразование