Приложение. Заявка на установление постоянного маршрута тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства (Рекомендуемый образец)

Приложение

к Порядку (п. 6)

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Реквизиты заявителя:

(наименование, телефон, адрес

(местонахождение) - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество (при наличии),

адрес места жительства, данные документа,

удостоверяющего личность -

для физических лиц, в том числе

индивидуальных предпринимателей), ИНН

Исх. от ____________ N __________________

поступило в _____________________________

дата ______________ N ___________________

ЗАЯВКА

на установление постоянного маршрута тяжеловесного

и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес, телефон, ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства

Маршрут движения

Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Количество осей
Габариты транспортного средства (автопоезда):
длина (м)	ширина (м)		высота (м)		минимальный радиус поворота с грузом (м)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Номера ранее выданных специальных разрешений на движение по автомобильным дорогам тяжеловесных и (или) крупногабаритных транспортных средств и даты их выдачи (вид перевозки)
Подпись

(должность)		(подпись)		(фамилия)