Оборотная сторона

12.	Документ, подтверждающий факт смерти
13.	Последнее место жительства умершего
14.	Выдано свидетельство	серия ______________ N _______________
15.	Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и юридический адрес организации, сделавших заявление о смерти
			V ______________ (подпись)
16.	Иные сведения и служебные отметки

Печать органа

записи актов Специалист _________ _____________________

гражданского (подпись) (расшифровка подписи)

состояния

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)