Свидетельство о рождении

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О РОЖДЕНИИ

___________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

родился(лась) _____________________________________________________________

число, месяц, год (цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

место рождения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

о чем ________________ года ________________ месяца _________________ числа

составлена запись акта о рождении N _______

Отец ______________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство

___________________________________________________________________________

национальность (вносится по желанию отца)

Мать ______________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство

___________________________________________________________________________

национальность (вносится по желанию матери)

Место государственной регистрации _________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование органа записи актов гражданского состояния

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ________

серия, номер