Оборотная сторона

16.	Основание для государственной регистрации установления отцовства
17.	Выдано свидетельство	серия _________ N ________________
18.	Иные сведения и служебные отметки
19.	Фамилия, имя, отчество, местожительства заявителя (заявителей)
		V ________________ (подпись)	V ________________ (подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя

(заявителей).

Печать органа

записи актов Специалист _________ _____________________

гражданского (подпись) (расшифровка подписи)

состояния

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: