Запись акта о смерти

См. данную форму в MS-Word.

Наименование органа записи актов гражданского состояния

Формат 210 x 148 (мм)

ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N _____

от "__" ________________ ____ г.

(первый, второй экземпляры)

1.	Фамилия
2.	Имя		3. Отчество
4.	Дата рождения
5.	Место рождения
6.	Пол	7. Гражданство
8.	Национальность (вносится, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)
9.	Момент смерти/дата смерти
10.	Место смерти
11.	Причина смерти