Оборотная сторона

9.	Место жительства
10.	Выдано свидетельство	серия _________ N ________________
11.	Подпись лица, переменившего имя	V _______________________ (подпись)
12.	Иные сведения и служебные отметки

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.

Печать органа

записи актов Специалист _________ _____________________

гражданского (подпись) (расшифровка подписи)

состояния

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: