Свидетельство о заключении брака

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

___________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство

___________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

и _________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство

___________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

заключили брак ____________________________________________________________

число, месяц, год (цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

о чем ________________ года _________________ месяца ________________ числа

составлена запись акта о заключении брака N __________

После заключения брака присвоены фамилии:

мужу ______________________________________________________________________

жене ______________________________________________________________________

Место государственной регистрации _________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование органа записи актов гражданского состояния

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ________

серия, номер