Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии (Форма)

_______________________________

(должность, инициалы и фамилия

_______________________________

начальника подразделения

лицензионно-разрешительной

_______________________________

работы)

от ____________________________

(фамилия, имя и отчество

(последнее - при наличии)

_______________________________

гражданина Российской

Федерации, число, месяц, год

_______________________________

рождения, место рождения,

адрес регистрации по месту

_______________________________

жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче лицензии

Прошу Вас выдать мне лицензию на приобретение _________________________

(газовых пистолетов,

___________________________________________________________________________

револьверов, сигнального оружия, холодного клинкового оружия,

предназначенного для ношения

___________________________________________________________________________

с национальными костюмами народов Российской Федерации или казачьей

формой, либо отдельной

___________________________________________________________________________

модели боевого холодного клинкового оружия (кортика),

унаследованной в соответствии

___________________________________________________________________________

с законодательством Российской Федерации)

Адрес места жительства и места фактического проживания: _______________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон (при наличии): _____________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________

___________________________________________________________________________

Паспортные данные гражданина: _________________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего,

и код подразделения)

Реквизиты платежного документа (при наличии): _________________________

___________________________________________________________________________

Виды и типы оружия, предполагаемого к

приобретению: _____________________________________________________________

(вид, модель оружия)

___________________________________________________________________________

Имею личное (служебное) оружие (при наличии): _________________________

(вид, модель, номер

___________________________________________________________________________

каждой единицы оружия; серия и номер лицензии или разрешения на хранение,

хранение и ношение

___________________________________________________________________________

оружия, наименование органа, их выдавшего, дата выдачи)

Серия _____ N ___________ лицензии на коллекционирование (при

наличии) __________________________________________________________________

(дата выдачи и наименование органа, ее выдавшего)

___________________________________________________________________________

Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения и

исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу:

___________________________________________________________________________

Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.

На обработку персональных данных согласен _____________________________

(подпись, дата, инициалы,

фамилия)

К заявлению прилагаются:

___________________________________________________________________________

(перечень документов в соответствии с пунктом 9 настоящего

___________________________________________________________________________

Административного регламента)

Требования, предусмотренные статьями 22, 24 и 25 Федерального закона

"Об оружии" и главами X и XII Правил оборота оружия, предъявляемые к

сохранности оружия и патронов, мною изучены, обязуюсь их исполнять.

_________________________________ _______________________

(инициалы, фамилия заявителя) (подпись)

"__" ____________ 20__ г.