Приложение 5. Справка о проведенной выездной проверке

Мною (нами) ______________________________________________________

(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку,

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

наименование исполнительного органа Фонда)

с _______________ по ______________ г.

проведена выездная проверка ______________________________________

__________________________________________________________________

(наименование проверяемой организации, Ф.И.О. физического лица)

Регистрационный номер страхователя _______________________________

находящегося по адресу ___________________________________________

по вопросам ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

За период с _____________ по _______________

Подпись проверяющего(их)

_________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

___________________

(дата)