Приложение N 3. Стандартная форма заявления юридического лица, которому уступлено право требования потребителя финансовых услуг к финансовой организации, направляемого в финансовую организацию в электронной форме

Дата направления заявления: ___________

Сведения о финансовой организации:

наименование: _______________________

место нахождения: ____________________

адрес: _______________________________

Сведения о заявителе:

наименование: _______________________

место нахождения: ____________________

дата государственной регистрации: ______

ИНН: _______________________________

почтовый адрес: ______________________

номер телефона: ______________________

адрес электронной почты: ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Номер договора с финансовой организацией и дата его заключения (при наличии): ___

Размер требований имущественного характера: __________________________________

Существо требований: _______________________________________________________

Реквизиты банковского счета (в случае, если требование заявителя является денежным): ________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению: ________________________________________