Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ МВД РФ от 07.12.2000 N 1240 (ред. от 19.02.2007) "Об утверждении нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации по...

Приложение N 3. Заявление - декларация об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства

Приложение N 3

к Порядку контроля за внесением

изменений в конструкцию транспортных

средств, зарегистрированных

в Государственной инспекции

безопасности дорожного движения

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

ЗАЯВЛЕНИЕ - ДЕКЛАРАЦИЯ

ОБ ОБЪЕМЕ И КАЧЕСТВЕ РАБОТ ПО ВНЕСЕНИЮ ИЗМЕНЕНИЙ

В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

__________________________________________________________________

(наименование и адрес юридического или физического лица,

__________________________________________________________________

выполнившего работы по внесению изменений в конструкцию

__________________________________________________________________

транспортного средства)

В соответствии с лицензией <*> N ________ от ___________,

выданной ________________________________________________________,

(наименование организации, выдавшей лицензию)

и сертификатом соответствия <*> N __________ от ________________,

выданным ________________________________________________________,

(наименование организации, выдавшей сертификат)

произведены следующие работы по внесению изменений в конструкцию

транспортного средства __________________________, государственный

(марка, модель)

регистрационный знак _____________, идентификационный номер (VIN)

_________________, N двигателя ____________, N шасси (рамы)

_________________, N кузова (коляски) _________________.

В конструкцию транспортного средства внесены следующие

изменения: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

(описываются внесенные изменения в конструкцию систем,

__________________________________________________________________

узлов и агрегатов транспортного средства)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Реквизиты лицензии и сертификата не заполняются, если собственником транспортного средства работы выполнены самостоятельно.

(Оборотная сторона заявления -

декларации об объеме и качестве работ

по внесению изменений в конструкцию

транспортного средства)

Характеристики транспортного средства

после внесенных изменений в его конструкцию

Габаритные размеры, мм:

Длина ___________, ширина _________, высота _________, база ______

Полная масса, кг __________, Снаряженная масса, кг _______________

Тип кузова _______________________________________________________

Количество мест для перевозки людей (включая водителя) ___________

Двигатель (тип, мощность, рабочий объем): ________________________

Система питания: _________________________________________________

Трансмиссия: _____________________________________________________

Сцепление: _______________________________________________________

Коробка передач: _________________________________________________

Главная передача: ________________________________________________

Подвеска: ________________________________________________________

Рулевой механизм: ________________________________________________

Тормозные системы: _______________________________________________

Шины: ____________________________________________________________

Дополнительное оборудование кузова _______________________________

Прочее ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Работы выполнены качественно и в соответствии с заключением

__________________________________________________________________

(указывается организация, выдавшая заключение)

Приложение. Копия заключения о возможности внесения изменений в

конструкцию транспортного средства на _____ л.

"__"_________ 200_ г. _______________ ________________

(подпись) (фамилия)

М.П.

Приложение N 2. Изменения конструкций транспортных средств, которые могут осуществляться без представления заключения о возможности внесения изменений в конструкцию Приложение N 4. Свидетельство о соответствии конструкции транспортного средства требованиям безопасности