Приложение N 4. Свидетельство о соответствии конструкции транспортного средства требованиям безопасности

СВИДЕТЕЛЬСТВО 00 АА N 000000

О СООТВЕТСТВИИ КОНСТРУКЦИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ │

│ │

│Государственный регистрационный Номер кузова ___________________│

│знак __________________________ Цвет ___________________________│

│_______________________________ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) ___ / ___│

│Идентификационный номер (VIN) Разреш. max масса, kg __________│

│_______________________________ Масса без нагрузки, kg _________│

│Марка, модель _________________ Паспорт ТС _____________________│

│Тип ТС ________________________ ________________________________│

│Орг. - изготовитель ___________ (серия, номер, дата выдачи) │

│Категория (A, B, C, D, Регистрационный документ _______│

│прицеп - E) ___________________ ________________________________│

│Год выпуска ___________________ (наименование рег. документа, │

│Модель, номер двигателя _______ ________________________________│

│_______________________________ серия, номер, дата выдачи) │

│Номер шасси (рамы) ____________ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА │

│________________________________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество или наименование организации) │

│________________________________________________________________│

│ (субъект Российской Федерации; район; населенный пункт; │

│ улица; дом, корп., квартира) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

В соответствии с заключением, выданным _______________________

(указывается организация,

__________________________________________________________________

выдавшая заключение о возможности и порядке внесения изменений

_________________________________________________________________,

в конструкцию)

в конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения:

__________________________________________________________________

(подробно описываются внесенные изменения в конструкцию систем,

__________________________________________________________________

узлов и агрегатов транспортного средства и заполняются

__________________________________________________________________

соответствующие разделы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Характеристики транспортного средства

Габаритные размеры, мм:

Длина ___________, ширина _________, высота _________, база ______

Полная масса, кг __________, Снаряженная масса, кг _______________

Тип кузова _______________________________________________________

Количество мест для перевозки людей (включая водителя) ___________

Двигатель (тип, мощность, рабочий объем): ________________________

Система питания: _________________________________________________

Трансмиссия: _____________________________________________________

Сцепление: _______________________________________________________

Коробка передач: _________________________________________________

Главная передача: ________________________________________________

Подвеска: ________________________________________________________

Рулевой механизм: ________________________________________________

Тормозные системы: _______________________________________________

Шины: ____________________________________________________________

Дополнительное оборудование кузова _______________________________

Прочее ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Главный государственный инспектор

безопасности дорожного движения _______________ _____________

(подпись) (фамилия)

"__" ________ 200_ г.

М.П.