Приложение N 15. Форма карточки пользователя читального зала

______________________________

(наименование организации)

КАРТОЧКА ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Гражданство ____________________________________________________________

4. Место работы (учебы) и должность _______________________________________

(полное название учреждения, его

почтовый и электронный адрес, телефон)

5. Образование, ученая степень, звание ____________________________________

6. Основание для проведения исследований __________________________________

(направление организации

или по личному заявлению)

7. Название темы, хронологические рамки ___________________________________

8. Цель работы ____________________________________________________________

9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона __________________

10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона _________________

11. Номер мобильного телефона, электронный адрес __________________________

12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан _____________________________