Таблица

Наименование объекта (его участка, цеха)

Принятые меры по защите персонала

Состояние систем и средств защиты

Выводы и предложения комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии ______________________ _______________ ____________

(Ф.И.О.) (подпись) (дата)

Члены комиссии ______________________ _______________ ____________

(Ф.И.О.) (подпись) (дата)

______________________ _______________ ____________

(Ф.И.О.) (подпись) (дата)