Приложение N 13. Акт оценки содержания и использования защитного сооружения ГО

Приложение N 13

к п. 4.1.6 Правил

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МЧС России от 22.12.2015 N 679)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

АКТ

ОЦЕНКИ СОДЕРЖАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЗАЩИТНОГО

СООРУЖЕНИЯ ГО, ИНВ. N ______

(ФОРМА)

г. ____________ "__" ___________ 20__ г.

Комиссия в составе: председателя ______________________________

фамилия, и., о. должность

членов комиссии ______________________________

фамилия, и., о. должность

______________________________

фамилия, и., о. должность

______________________________

фамилия, и., о. должность

проверила содержание и использование защитного сооружения ГО,

расположенного по адресу: _______________________________________,

инв. N _____ и установила: защитное сооружение принято в

эксплуатацию в ____ году и находится на балансе _________________.

Защитное сооружение передано в аренду ____________________________

по договору N _____ от "__" ___________ 20__ г. и используется для

__________________________________________________________________

1. Наличие необходимой документации, лица, ответственного за

содержание защитного сооружения и группы (звена) по обслуживанию

ЗС ГО: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Состояние системы вентиляции: _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Состояние системы энергоснабжения: ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Состояние системы водоснабжения: __________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Состояние системы канализации: ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Общее состояние защитного сооружения (конструкции,

протечки, герметичность): ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Замечания по содержанию и использованию: __________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Выводы комиссии: __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Предложения комиссии: _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии: ___________________________________________

подпись фамилия, и., о.

члены комиссии: ___________________________________________

подпись фамилия, и., о.

___________________________________________

подпись фамилия, и., о.

___________________________________________

подпись фамилия, и., о.

С актом ознакомлен: ______________________________________________

должность подпись фамилия, и., о.

Копию акта получил: ______________________________________________

должность подпись фамилия, и., о.

Примечание. Настоящий акт может быть дополнен с учетом особенностей ЗС ГО.