Приложение N 3. Акт возврата образцов лекарственных средств для ветеринарного применения (Рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Порядку осуществления выборочного

контроля качества лекарственных средств

для ветеринарного применения,

утвержденному приказом Федеральной

службы по ветеринарному и

фитосанитарному надзору

от 13.06.2018 N 605

Рекомендуемый образец

Акт

возврата образцов лекарственных средств

для ветеринарного применения

Дата возврата образцов "__" ________ 20__ г.

проведен возврат образцов лекарственных средств ___________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

расположенной/проживающего по адресу: _____________________________________

___________________________________________________________________________

N п/п	Лекарственное средство (наименование, лекарственная форма, доза, первичная упаковка, вторичная упаковка)	Производитель, страна	Номер серии	Общее количество образцов	Примечание
	2	3	4	5	6

Соблюдение условий хранения на момент возврата образцов (температура,

влажность) ________________________________________________________________

Результаты внешнего осмотра упаковок лекарственных средств: ___________

_____________ _____________________________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы лица, осуществляющего отбор проб)

_____________ _____________________________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы лица, осуществляющего отбор проб)

___________________________________________________________________________

(наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, иного должностного лица или

уполномоченного представителя субъекта обращения лекарственных средств (с

обязательным указанием номера и даты документа, подтверждающего полномочия)