Оборотная сторона

│К уведомлению прилагаю копии документов, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего уведомления, на __ л.

│

│Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.

│

│_______________________ __________________________________

│ (подпись гражданина (инициалы, фамилия (при наличии)

│ Российской Федерации) гражданина Российской Федерации)

│

│Уведомление принял ________________________________________________________________________________

│ (должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица

│__________________________________________________________________________________________________.

│ территориального органа МВД России на региональном или районном уровне или работника

│ организации федеральной почтовой связи)

│

│"__" __________________ 20__ г. __________________________________________

│ (отметка органа, организации, (подпись должностного лица, работника,

│ принявшего(ей) уведомление) принявшего уведомление)

│

│Отрывную часть уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида

│на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание

│в иностранном государстве, получил ________________________________________________________________

│ (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)

│__________________________________________________________________________________________________.

│ гражданина Российской Федерации)

│

│"__" ________________ 20__ г. ______________________________________________

│ (подпись гражданина Российской Федерации)

│