Лицевая сторона

В ______________________________________│ Отрывная часть уведомления о наличии

(наименование территориального органа │ у гражданина Российской Федерации,

________________________________________│ не достигшего возраста восемнадцати лет

МВД России на региональном │ либо ограниченного в дееспособности, иного

или районном уровне) │ гражданства либо вида на жительство

│ или иного действительного документа,

УВЕДОМЛЕНИЕ │ подтверждающего право на его постоянное

о наличии у гражданина Российской Федерации, не достигшего │ проживание в иностранном государстве

возраста восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности, │____________________________________________

иного гражданства либо вида на жительство или иного │ (фамилия, имя (имена), отчество

действительного документа, подтверждающего право на его │ (при наличии),

постоянное проживание в иностранном государстве │____________________________________________

│ (серия, номер, дата выдачи паспорта

Я, _____________________________________________________________________│____________________________________________

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место │ гражданина Российской Федерации или иного

________________________________________________________________________│___________________________________________,

рождения, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший паспорт │ документа, удостоверающего личность, кем

________________________________________________________________________│ выдан)

гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий │будучи законным представителем _____________

_______________________________________________________________________,│ (фамилия,

личность, адрес места жительства, при отсутствии - адрес места │___________________________________________,

пребывания, в случае отсутствия регистрации по месту жительства и месту│имя (имена), отчество (при наличии) ребенка

пребывания - адрес фактического нахождения в Российской Федерации) │ либо лица, ограниченного в дееспособности)

будучи законным представителем _________________________________________│подал(а) в

(фамилия, имя (имена), отчество) │____________________________________________

_______________________________________________________________________,│ (наименование территориального органа

(при наличии), дата и место рождения ребенка либо лица, ограниченного │____________________________________________

в дееспособности) │ МВД России на региональном или районном

сообщаю о нем следующие сведения: │ уровне)

1) адрес места жительства ______________________________________________│уведомление о наличии у него иного

(почтовый индекс, адрес места жительства, │гражданства либо вида на жительство или

_______________________________________________________________________;│иного действительного документа,

при отсутствии - адрес регистрации по месту пребывания, в случае │подтверждающего право на его постоянное

отсутствия регистрации по месту жительства и месту пребывания - │проживание в иностранном государстве (нужное

адрес фактического нахождения в Российской Федерации) │подчеркнуть).

2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ,│

удостоверяющий наличие гражданства Российской Федерации гражданина│Уведомление принял _________________________

Российской Федерации, не достигшего возраста четырнадцати лет,│ (должность,

предусмотренный Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля│____________________________________________

2011 г. N 444 "О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты│ фамилия, инициалы уполномоченного

интересов несовершеннолетних граждан Российской Федерации"│____________________________________________

________________________________________________________________________│ должностного лица территориального органа

(вид документа, серия, номер, дата выдачи и кем выдан) │___________________________________________.

_______________________________________________________________________;│ МВД России на региональном или районном

3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата│ уровне или работника организации

выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа,│ федеральной почтовой связи)

подтверждающего наличие иного гражданства, и (или) наименование,│

серия, номер и дата выдачи документа на право постоянного проживания в│"__" _________ 20__ г. _____________________

иностранном государстве <1> ____________________________________________│(отметка органа, (подпись должностного

_______________________________________________________________________;│ организации, лица, работника,

4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения│ принявшего(ей) принявшего

документа на право постоянного проживания в иностранном государстве│ уведомление) уведомление)

_______________________________________________________________________;│

5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного│

проживания в иностранном государстве или получении нового│

соответствующего документа ____________________________________________;│

6) сведения об обращении в полномочный орган иностранного государства│

о выходе из гражданства данного государства или об отказе от│

имеющегося документа на право постоянного проживания в иностранном│

государстве (в случае направления такого обращения) ___________________.│

│

-------------------------------- │

<1> В случае утраты либо истечения срока действия паспорта│

иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие│

иного гражданства, указываются соответствующие сведения. │