Лицевая сторона

В ______________________________________│ Отрывная часть уведомления о наличии

(наименование территориального органа │ у гражданина Российской Федерации иного

________________________________________│ гражданства либо вида на жительство

МВД России на региональном │ или иного действительного документа,

или районном уровне) │ подтверждающего право на его постоянное

│ проживание в иностранном государстве,

УВЕДОМЛЕНИЕ │ подаваемого его уполномоченным

о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства │ представителем

либо вида на жительство или иного действительного документа, │___________________________________________,

подтверждающего право на его постоянное проживание │ (фамилия, имя (имена), отчество

в иностранном государстве, подаваемого │ (при наличии)

его уполномоченным представителем │имеющий(ая) паспорт гражданина

│Российской Федерации или иной документ,

Я, _____________________________________________________________________│удостоверяющий личность гражданина

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения │Российской Федерации на территории

________________________________________________________________________│Российской Федерации, либо документ,

серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший паспорт гражданина │удостоверяющий личность иностранного

Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность │гражданина на территории Российской

гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, │Федерации и признаваемый Российской

либо серия, номер документа, удостоверяющего личность иностранного │Федерацией в этом качестве, ________________

гражданина на территории Российской Федерации в этом качестве, дата │ (вид документа,

выдачи и кем выдан, │___________________________________________,

_______________________________________________________________________,│ серия, номер, дата выдачи и кем выдан)

адрес места жительства, при отсутствии - адрес места пребывания, в │будучи уполномоченным представителем

случае отсутствия регистрации по месту жительства и месту пребывания - │____________________________________________

адрес фактического нахождения в Российской Федерации) │ (фамилия, имя (имена), отчество

будучи уполномоченным представителем ___________________________________│ (при наличии), и место рождения

(фамилия, имя (имена), отчество │___________________________________________,

(при наличии), │ гражданина Российской Федерации)

_______________________________________________________________________,│подал(а) в _________________________________

дата и место рождения гражданина Российской Федерации) │ (наименование территориального

сообщаю о нем следующие сведения: │____________________________________________

1) адрес места жительства _____________________________________________;│ органа МВД России на региональном или

(почтовый индекс, адрес места жительства, │ районном уровне)

при отсутствии - адрес регистрации по месту │уведомление о наличии иного гражданства либо

пребывания, в случае отсутствия регистрации по месту жительства │вида на жительство или иного документа,

и месту пребывания - адрес фактического нахождения │подтверждающего право на постоянное

в Российской Федерации) │проживание в иностранном государстве

2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ,│(нужное подчеркнуть).

удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории│

Российской Федерации ___________________________________________________│Уведомление принял _________________________

_______________________________________________________________________;│ (должность,

(вид документа, серия, номер, дата выдачи и кем выдан) │____________________________________________

3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата│ фамилия, инициалы уполномоченного

выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа,│____________________________________________

подтверждающего наличие иного гражданства, и (или) наименование,│ должностного лица территориального органа

серия, номер и дата выдачи документа на право постоянного проживания в│____________________________________________

иностранном государстве <1> │ МВД России на региональном или районном

_______________________________________________________________________;│уровне или работника организации федеральной

4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения│ почтовой связи)

документа на право постоянного проживания в иностранном государстве│

_______________________________________________________________________;│"__" _________ 20__ г. _____________________

5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного│(отметка органа, (подпись должностного

проживания в иностранном государстве или получении нового│ организации, лица, работника,

соответствующего документа ____________________________________________;│ принявшего(ей) принявшего

6) сведения об обращении в полномочный орган иностранного государства│ уведомление) уведомление)

о выходе из гражданства данного государства или об отказе от│

имеющегося документа на право постоянного проживания в иностранном│

государстве (в случае направления такого обращения) ___________________.│

│

-------------------------------- │

<1> В случае утраты либо истечения срока действия паспорта│

иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие│

иного гражданства, указываются соответствующие сведения. │