Приложение № 3
к приказу МВД России 
от 21.05.2018 № 311
ФОРМА
ходатайства о предоставлении иностранному гражданину 
или лицу без гражданства Российской Федерацией 
политического убежища
ПРЕЗИДЕНТУ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ХОДАТАЙСТВО
о предоставлении иностранному гражданину 
или лицу без гражданства Российской Федерацией
политического убежища
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
прошу предоставить мне политическое убежище на территории Российской Федерации в связи со следующими обстоятельствами:

(мотивы, побудившие заявителя обратиться с ходатайством)
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Прежние фамилии, имена, отчества (при наличии)  

(документ, подтверждающий изменения (при наличии)

2. Пол  
(мужской, женский)
3. Дата рождения  
(число, месяц, год)
4. Место рождения  

5. Национальность и этническая группа  

(указываются по желанию заявителя)
6. Вероисповедание  
(указывается по желанию заявителя)
7. Гражданство  
(по рождению)
Перевод
с русского языка сделан 				
	(подпись переводчика)		(инициалы, фамилия)	

Подпись заявителя				
			(инициалы, фамилия)	

8. Гражданство какого иностранного государства имеется на момент обращения 
с ходатайством  

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
9. Документ, удостоверяющий личность  

(наименование, реквизиты, где, когда и кем выдан)
10. Образование и квалификация по профессии, специальность:  

10.1. Документ об образовании  

(наименование и реквизиты документа об образовании, наименование образовательной организации, 
выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение)
10.2. Ученая степень, ученое звание  

(при наличии)
11. Владение иностранными языками, в какой степени  

(свободно, читает и переводит со словарем, может объясниться)
12. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы):
Место работы (службы), адрес	Должность	Периоды 
работы	

			

13. Источник средств существования  

14. Отношение к воинской обязанности  

15. Не преследуется ли заявитель в уголовном порядке за совершение преступления

(если да, то указать государство, компетентными органами которого осуществляется преследование, 
дату начала преследования, норму уголовного законодательства соответствующего государства)
16. Привлекался ли к уголовной ответственности  

(если да, то указать, когда и на территории какого государства, характер обвинения

и вынесенный приговор, место отбытия наказания, основание и дату освобождения)
17. Семейное положение  
(женат (замужем), холост (не замужем), разведен(а)
18. Указать политические, религиозные, военные или общественные организации, в которых заявитель состоял в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)  

(наименование и структура организации, фамилии лидеров, территория 
распространения деятельности организации)
19. Указать характер деятельности заявителя в политических, религиозных, военных или общественных организациях, в которых заявитель состоял в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства), начиная с момента вступления в них 
и до настоящего времени  

(период, цели и методы работы)
II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ
20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга (супруги), дата и место рождения, гражданство  

21. Документ о заключении брака  

(наименование, реквизиты, где, когда и кем выдан)
22. Документ о расторжении брака  

(наименование, реквизиты, где, когда и кем выдан)
23. Род занятия супруга (супруги)  

24. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию:
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)	Степень родства	День, месяц, год рождения	Место
рождения	Адрес места пребывания (проживания)	

					

25. Члены семьи заявителя, проживающие в настоящее время на территории иностранного государства:
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)	Степень родства	День, месяц, год и место рождения	Род занятий	Адрес места пребывания (проживания)	

					

III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ
26. Перечислить государства и адреса, где заявитель проживал более трех месяцев 
последние 10 лет, начиная с последнего места жительства

(государство, адрес, период проживания)
27. Если за последние 10 лет до настоящего обращения с ходатайством заявитель выезжал 
за пределы государства гражданской принадлежности, то указать  

(государство посещения, период, цель поездки)
IV. ПАСПОРТ И ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ 
ЛИЧНОСТЬ, ПРОЕЗДНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
28. Документы, удостоверяющие личность заявителя  

(наименование, реквизиты, где, когда и кем выдан, срок действия)
V. ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ
29. Дата и место прибытия в Российскую Федерацию (пункт пропуска через Государственную границу Российской Федерации)  

(число, месяц, год, субъект Российской Федерации, населенный пункт)
30. Документы, предъявленные при пересечении Государственной границы 
Российской Федерации  

(наименование, реквизиты, кем и когда выдан, срок действия)
31. Наличие обращений заявителя ранее с ходатайством о признании беженцем 
(о предоставлении убежища) в международные организации, в дипломатические представительства или консульские учреждения Российской Федерации, 
других государств  

(да, нет; при наличии указать государство, решение по обращению, период действия статуса)
32. Причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая несовершеннолетних детей) 
не может и/или не желает вернуться в государство гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)  

33. Нуждается ли заявитель в услугах переводчика при проведении дополнительных собеседований  

(если да, то указать, с какого языка требуется перевод)
34. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона

Я (члены моей семьи) ознакомлен (ознакомлены) со своими правами и обязанностями, предусмотренными Положением о порядке предоставления Российской Федерацией политического убежища, утвержденным Указом Президента Российской Федерации 
от 21 июля 1997 г. № 746.
«		»		г.	Подпись		
Ходатайство поддерживают (указать членов семьи):
№ п/п	Фамилия, имя, отчество 
(при наличии)	Степень 
родства	Подпись	

				

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ 
Я,  
фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявляю, что все вышеизложенное соответствует действительности.
Подпись заявителя		Дата		
Я,  
фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявляю, что могу читать на русском языке и полностью понимаю содержание вышеизложенного.
Подпись заявителя		Дата		
ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА 
Я,  
фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявляю, что перевел заявителю полностью содержание вышеизложенного с русского

на		язык.	
Заявитель заверил меня, а через меня и должностное лицо, заполнившее ходатайство, что полностью понимает его содержание и согласен с вышеизложенным и всеми прилагаемыми документами в переводе.
Подпись переводчика		Дата		
ХОДАТАЙСТВО ЗАПОЛНЕНО 

(фамилия, инициалы, должность, специальное звание уполномоченного на заполнение

ходатайства должностного лица территориального органа МВД России

на региональном уровне)
Подпись должностного лица территориального органа МВД России на региональном уровне		Дата		
Приложение к ходатайству на  	
(количество страниц)