Приложение N 2. Сертификат о происхождении товара

┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│1. Отправитель / │4. N __________________ │

│ экспортер │ Сертификат │

│ (наименование и │ о происхождении товара │

│ почтовый адрес) │ │

├─────────────────────────┤ Форма СТ-1 │

│ │ │

│2. Получатель / импортер │ Выдан в __________________________ │

│ (наименование и │ (наименование страны) │

│ почтовый адрес) │ Для представления в ______________ │

│ │ (наименование страны) │

│ │ │

├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│3. Средства транспорта │5. Для служебных отметок │

│ и маршрут следования │ │

│ (насколько это │ │

│ известно) │ │

├─────┬───────────────────┼────────────┬─────────────┬───────────┤

│6. N │7. Количество │8. Описание │9. Вес │10. Номер │

│ │ мест и вид │ товара │ брутто / │ и дата │

│ │ упаковки │ │ нетто (кг)│ счета -│

│ │ │ │ │ фактуры│

├─────┼───────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │

├─────┴───────────────────┼────────────┴─────────────┴───────────┤

│11. Удостоверение │12. Декларация заявителя │

├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Настоящим удостоверяется,│Нижеподписавшийся заявляет, что все │

│что декларация заявителя │вышеприведенные сведения соответствуют│

│соответствует │действительности, что все товары │

│действительности │полностью произведены или подвергнуты │

│ │достаточной переработке в │

│ │______________________________________│

│ │ (наименование страны) │

│ │и что все они отвечают требованиям │

│ │происхождения, установленным в │

│ │отношении таких товаров │

├─────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤

│Подпись Дата Печать Подпись Дата │

│Печать │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘