2. ДОЛЖНИК

2.1. Должник (физическое лицо)

Фамилия __________________________________________________

Имя ______________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________

Дата рождения _____________________________________________

Место рождения ____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________

Серия _______ Номер _________ Кем выдан ____________________

Дата выдачи "__" ______________ ____ г. ______________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии) __________

Иная информация __________________________________________

2.1. Должник (юридическое лицо)

Полное наименование _______________________________________

Адрес места нахождения _____________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ________________

Основной государственный регистрационный номер _____________

Иная информация __________________________________________

2.1. Должник (иностранное юридическое лицо)

Полное наименование _______________________________________

Страна регистрации (инкорпорации) __________________________

Регистрационный номер _____________________________________

Дата регистрации, наименование регистрирующего органа __________________________________________________________

Адрес местонахождения в стране регистрации (инкорпорации) __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ________________

Иная информация

2.1. Должник (публично-правовое образование)

Полное наименование _______________________________________

Наименование уполномоченного органа, действующего от имени публично-правового образования _____________________________

Иная информация __________________________________________

2.1.1. Представитель должника (при наличии)

Фамилия __________________________________________________

Имя ______________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________

Дата рождения _____________________________________________

Место рождения ____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________

Серия _______ Номер _________ Кем выдан ____________________

Дата выдачи "__" ______________ ____ г. ______________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии) __________

Документ, подтверждающий полномочия ______________________

Иная информация __________________________________________