1. ЗАЛОГОДАТЕЛЬ

1.1. Залогодатель (физическое лицо)

Фамилия ___________________________________________________

Имя _______________________________________________________

Отчество (при наличии) ______________________________________

Дата рождения ______________________________________________

Место рождения _____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ___________________________

Серия ______ Номер _______ Кем выдан ________________________

Дата выдачи "__" _____________ ____ г. _________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе

обязательного пенсионного страхования (при наличии) ____________

Иная информация

1.1. Залогодатель (юридическое лицо)

Полное наименование ________________________________________

Адрес места нахождения ______________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика __________________

Основной государственный регистрационный номер ______________

Иная информация

1.1. Залогодатель (иностранное юридическое лицо)

Полное наименование ________________________________________

Страна регистрации (инкорпорации) ____________________________

Регистрационный номер ______________________________________

Дата регистрации, наименование регистрирующего органа _________

Адрес места нахождения в стране регистрации (инкорпорации) ____________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика __________________

Иная информация

1.1. Залогодатель (публично-правовое образование)

Полное наименование ________________________________________

Наименование уполномоченного органа, действующего от имени публично-правового образования _______________________________

Иная информация

1.1.1. Представитель залогодателя (при наличии)

Фамилия ____________________________________________________

Имя ________________________________________________________

Отчество (при наличии) _______________________________________

Дата рождения ______________________________________________

Место рождения _____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ___________________________

Серия ______ Номер __________ Кем выдан _____________________

Дата выдачи "__" _____________ ____ г. _________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии) ____________

Документ, подтверждавший полномочия ________________________

Иная информация ____________________________________________