1. ЗАЛОГОДАТЕЛЬ

1.1 Залогодатель (физическое лицо)

Фамилия __________________________________________________

Имя ______________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________

Дата рождения _____________________________________________

Место рождения ____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________

Серия ________ Номер __________ Кем выдан __________________

Дата выдачи "__" _____________ ____ г. _______________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии) __________________________________________________________

Иная информация __________________________________________

1.1 Залогодатель (юридическое лицо)

Полное наименование _______________________________________

Адрес места нахождения _____________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ________________

Основной государственный регистрационный номер _____________

Иная информация __________________________________________

1.1 Залогодатель (иностранное юридическое лицо)

Полное наименование _______________________________________

Страна регистрации (инкорпорации) __________________________

Регистрационный номер _____________________________________

Дата регистрации, наименование регистрирующего органа _______

Адрес местонахождения в стране регистрации (инкорпорации)

__________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

Иная информация __________________________________________

1.1 Залогодатель (публично-правовое образование)

Полное наименование _______________________________________

Наименование уполномоченного органа, действующего от имени публично-правового образования _____________________________

Иная информация __________________________________________

1.1.1 Представитель залогодателя (при наличии)

Фамилия __________________________________________________

Имя ______________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________

Дата рождения _____________________________________________

Место рождения ____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________

Серия ________ Номер _________ Кем выдан ___________________

Дата выдачи "__" ______________ ____ г. ______________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии) __________

Документ, подтверждавший полномочия _______________________

Иная информация __________________________________________