Приложение. Регистрационное удостоверение на медицинское изделие (Форма)

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

(РОСЗДРАВНАДЗОР)

РЕГИСТРАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ <*>

НА МЕДИЦИНСКОЕ ИЗДЕЛИЕ

от _________ N _________

На медицинское изделие ____________________________________________________

(указывается наименование медицинского изделия (с указанием

принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по

назначению))

Настоящее регистрационное удостоверение выдано ____________________________

___________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма

и адрес места нахождения юридического лица или фамилия, имя

и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

Производитель _____________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование,

организационно-правовая форма и адрес места нахождения

юридического лица или фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество, адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

Место производства медицинского изделия ___________________________________

(указывается адрес места

производства медицинского изделия)

Номер регистрационного досье ______________________________________________

Класс потенциального риска применения медицинского изделия ________________

(указывается в соответствии с Номенклатурной классификации медицинских

изделий, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской

Федерации от 6 июня 2012 г. N 4н (зарегистрирован Министерством юстиции

Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный N 24852))

Код Общероссийского классификатора продукции по видам экономической

деятельности ______________________________________________________________

Настоящее регистрационное удостоверение имеет приложение на ________ листах

________________________ _____________________ ____________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О)

М.П.