Извещение

Эмблема

Сбербанка России

Форма N ПД-4р

Утверждена

Приказом Министерства финансов

Российской Федерации

от ___________ N __________

Штамп 1 экз. Извещение

филиала банка с указанием 2 экз. Квитанция

номера и адреса 3 экз. Копия квитанции

Извещение Серия АА номер 000000

1 экз.

"__" _____________ 19__ г.

__________________________________________________________________

(наименование получателя платежа)

ИНН _________________________ Р/с ________________________________

(реквизиты получателя платежа)

в ________________________________________________________________

(наименование банка) (БИК)

К/с ______________________________________________________________

(реквизиты банка получателя)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. плательщика) (N лицевого счета (код) плательщика)

__________________________________________________________________

(адрес плательщика)

__________________________________________________________________

(наименование платежа)

Сумма платежа ______________ руб. _______ коп.

__________________________________________________________________

(сумма платежа прописью)

Работник банка ___________ Плательщик ____________

(подпись) (подпись)

М.П.