II. Информация о подозреваемом БМКП

Подозреваемый БМКП

Исчезла ли реакция после отмены препарата?

00000047.wmz Да 00000048.wmz Нет

00000049.wmz Неприменимо

Суточная доза(ы)

Путь(-и) введения

Возникла ли реакция вновь после повторного применения лекарственного препарата?

Показание(я) к назначению:

00000050.wmz Да 00000051.wmz Нет

00000052.wmz Неприменимо

Даты лечения

с

до

Продолжительность терапии