Свидетельство об усыновлении (удочерении)

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

Место

для нанесения СВИДЕТЕЛЬСТВО

штрихового кода ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)

Ребенок ___________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г. _________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Усыновители (удочерители) _________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" ______________ ____ г. _________________________________________

(дата рождения) (национальность)

и _________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _________________ ____ г. ___________________________________

(дата рождения) (национальность)

После усыновления (удочерения) ребенку присвоены: _________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество (при наличии)

и указаны: "__" ____________ ____ г. ______________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

о чем ________________ года _________________ месяца ________________ числа

составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N ______________________

Место государственной регистрации _________________________________________

(код и наименование органа, которым

___________________________________________________________________________

произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

Место выдачи свидетельства ________________________________________________

(код и наименование органа, которым выдано

___________________________________________________________________________

свидетельство о государственной регистрации акта гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ________________ ____ г.

МП

Руководитель

(уполномоченный работник) _________________________________________

Серия, номер