Свидетельство о заключении брака

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

Место

для нанесения СВИДЕТЕЛЬСТВО

штрихового кода О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _________________ ____ г. ___________________________________

(дата рождения) (национальность)

___________________________________________________________________________

(место рождения)

и _________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _________________ ____ г. ___________________________________

(дата рождения) (национальность)

___________________________________________________________________________

(место рождения)

заключили брак ___________________________________________________________,

(число, месяц, год)

о чем ________________ года _________________ месяца ________________ числа

составлена запись акта о заключении брака N _______________________________

После заключения брака присвоены фамилии:

мужу ______________________________________________________________________

жене ______________________________________________________________________

Место государственной регистрации _________________________________________

(код и наименование органа, которым

___________________________________________________________________________

произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

Место выдачи свидетельства ________________________________________________

(код и наименование органа, которым выдано

___________________________________________________________________________

свидетельство о государственной регистрации акта гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ________________ ____ г.

МП

Руководитель

(уполномоченный работник) _________________________________________

Серия, номер