Приложение N 2. Документ о произошедшем событии на метрополитене и его обстоятельствах, предоставляемый юридическим лицом, осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном (Форма)

Документ о произошедшем событии на метрополитене и его

обстоятельствах, предоставляемый юридическим лицом,

осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном

1. Регистрационный номер и дата регистрации документа о произошедшем

событии на метрополитене и его обстоятельствах (далее - акт) ______________

__________________________________________________________________________,

дата, время, место наступления произошедшего события на метрополитене

(станция, перегон между станциями) ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Наименование перевозчика в соответствии со свидетельством о

государственной регистрации юридического лица _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. ИНН перевозчика ________________________________________________________

4. Фамилия, имя и (если имеется) отчество пассажира, жизни, здоровью,

имуществу которого был причинен вред при перевозке метрополитеном (далее -

потерпевший) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Описание произошедшего события на метрополитене и его обстоятельств, при

которых был причинен вред потерпевшему ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Характер вреда, причиненного жизни или здоровью и (или) имуществу

потерпевшего, с описанием повреждений _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Фамилии, имена и (если имеются) отчества свидетелей произошедшего

события на метрополитене с указанием их контактной информации (заполняется

при наличии соответствующих данных о свидетелях), а также сведения об иных

имеющихся доказательствах, например, видео/аудиозаписях, медицинских

документах (заполняется при наличии таких сведений) _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Дата и время выдачи выгодоприобретателю акта

___________________________________________________________________________

9. Лицо, уполномоченное перевозчиком, заполнившее акт

______________________________________________________ ____________________

(должность, фамилия, имя и (если имеется) отчество) (подпись)