Приложение N 1. Письменное заявление выгодоприобретателя о выплате компенсации (Форма)

Письменное заявление выгодоприобретателя

о выплате компенсации

Лист А

____________________________________

1. (наименование юридического лица,

осуществляющего перевозки пассажиров

метрополитеном (далее - перевозчик)

____________________________________

2. (фамилия, имя и (если имеется)

отчество выгодоприобретателя)

____________________________________

3. (фамилия имя и (если имеется)

отчество законного представителя

выгодоприобретателя)

____________________________________

4. (дата и место рождения

выгодоприобретателя)

____________________________________

5. (почтовый адрес, номер телефона,

адрес электронной почты (при

наличии) выгодоприобретателя)

6. Прошу выплатить компенсацию в связи с причинением при перевозке

метрополитеном:

вреда жизни , вреда здоровью , вреда имуществу (нужное отметить в

соответствующем поле).

7. Фамилия, имя и (если имеется) отчество пассажира, жизни, здоровью,

имуществу которого был причинен вред при перевозке метрополитеном

___________________________________________________________________________

8. Дата, время и место наступления произошедшего события на метрополитене

(наименование станции или перегона между станциями)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Описание произошедшего события на метрополитене и его обстоятельств, при

которых был причинен вред жизни, здоровью, имуществу пассажира

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Фамилии, имена и (если имеются) отчества свидетелей произошедшего

события на метрополитене с указанием их контактной информации (заполняется

при наличии соответствующих данных о свидетелях), а также сведения об иных

имеющихся доказательствах, например, видео/аудиозаписях, медицинских

документах (заполняется при наличии таких сведений) _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Форма расчета (наличная или безналичная) для перечисления компенсации

___________________________________________________________________________

12. Реквизиты, позволяющие осуществить перевод денежных средств в рамках

применяемых безналичных расчетов:

получатель ________________________________________________________________

(фамилия, имя и (если имеется) отчество)

банковский счет получателя ________________________________________________

банк получателя ___________________________________________________________

(наименование банка (отделения банка),

БИК и корреспондентский счет)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. _______________________ ____________________ __________________________

(дата подачи заявления) (подпись (фамилия, имя и (если

выгодоприобретателя) имеется) отчество)