Приложение 2 к Инструкции. Заявление - обязательство донора

Приложение N 2

к Инструкции по искусственной

инсеминации женщин спермой

донора по медицинским показаниям

ЗАЯВЛЕНИЕ - ОБЯЗАТЕЛЬСТВО ДОНОРА

Заявляю, что добровольно согласен быть донором спермы для использования ее при искусственной инсеминации женщин.

Обязуюсь при проведении медицинского обследования и собеседования с психологом не скрывать перенесенных мною известных мне заболеваний, а также сообщать правдивые сведения о моей наследственности и ответить на все вопросы, поставленные врачебной комиссией.

Обязуюсь соблюдать режим, предписанный мне врачом, ответственным за искусственную инсеминацию, и сообщать о всех изменениях в состоянии моего здоровья в период моего донорства спермы.

Я предупрежден, что оплата образца спермы не будет производиться в процессе донорства, если показатели спермограммы не будут соответствовать норме.

Обязуюсь не устанавливать личность реципиентки, а также ребенка, родившегося в результате оплодотворения женщины моей спермой.

Я предупрежден об ответственности за опасность заведомого заражения реципиентки венерической болезнью в результате введения моей спермы при искусственной инсеминации.

Печать учреждения

(ставится на подпись главного врача)

Примечание:

Заявление - обязательство донора заполняется донором на основании паспорта или удостоверения личности, заверяется главным врачом учреждения, хранится в отдельной папке в сейфе в течение 10 лет в учреждении, в котором проводится искусственная инсеминация.