Приложение N 5. Заключение о состоянии здоровья работника органа федеральной службы безопасности (Рекомендуемая форма)

____________________________________________

(наименование военно-медицинской организации

____________________________________________

(подразделения) или ее штамп)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о состоянии здоровья работника

органа федеральной службы безопасности

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Индекс и номер санитарного билета _________________________________________

Дата вынесения заключения по результатам ежегодного медицинского осмотра

_________________________

(число, месяц, год)

Группа состояния здоровья _________________________________________________

(I группа, II группа, IIIа группа, IIIб группа

- нужное вписать)

Рекомендации по диспансерному наблюдению: _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач-терапевт

___________________________________

(Ф.И.О.)

___________________________________ МП

(подпись и личная печать врача)