Приложение 3. Акт проверки соблюдения требований водного законодательства Российской Федерации \ КонсультантПлюс

МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

_____________________________________________________

наименование территориального (бассейнового) органа

МПР России

_____________________________________________________

отдел госводконтроля (госконтроля)

________________________ ____________________

почтовый адрес телефон

Экз. N ____

"__" _______________ 199_ г. г. ____________

АКТ N ____

ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ ВОДНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с Постановлением Правительства Российской

Федерации от 16 июня 1997 г. N 716 "Об осуществлении

государственного контроля за использованием и охраной водных

объектов" __________

__________________________________________________________________

Ф.И.О.

__________________________________________________________________

государственного инспектора, N его удостоверения, кем выдан

__________________________________________________________________

и когда

в присутствии ____________________________________________________

должность, Ф.И.О., телефон

проверил обеспечение соблюдения требований водного

законодательства Российской Федерации, стандартов, норм и правил

по использованию и охране водных объектов и установленных условий

водопользования на _______________________________________________

__________________________________________________________________

полное и сокращенное наименование проверяемого объекта

__________________________________________________________________

1. Почтовый адрес ____________________________________________

Субъект (объект) _________________________ юридическим лицом.

является, не является

Руководство проверяемого объекта.

Руководитель _____________________________________________________

должность, Ф.И.О., телефон

Зам. руководителя ________________________________________________

должность, Ф.И.О., телефон

Лица, ответственные за рациональное использование и охрану

водных объектов: _________________________________________________

__________________________________________________________________

должность, Ф.И.О., телефон

__________________________________________________________________

2. Дата предыдущей проверки __________________________________

3. Режим работы объекта: ____ час. в сутки; _____ дней в году.

4. Вид пользования (спецводопользование, особое пользование

водным объектом)

Лицензия на водопользование __________________________________

кем выдана, когда, на срок,

продлено до, кем, N гос. регистрации

__________________________________________________________________

Условия лицензии на водопользование __________________________

__________________________________________________________________

выполняются, не выполняются, сколько и какие не выполнены,

__________________________________________________________________

причины

__________________________________________________________________

Договор на пользование водным объектом _______________________

__________________________________________________________________

кем выдано, когда, на срок, продлено до, кем,

__________________________________________________________________

N гос. регистрации

__________________________________________________________________

Условия договора _____________________________________________

__________________________________________________________________

выполняются, не выполняются, какие не выполнены, причины

__________________________________________________________________

Постановления Правительства Российской Федерации

(исполнительных органов субъекта Российской Федерации) при особом

пользовании водным объектом ______________________________________

__________________________________________________________________

дата, N, водопользователь, водный объект,

__________________________________________________________________

срок пользования, условия

__________________________________________________________________

Размер и порядок внесения платежей ___________________________

__________________________________________________________________

5. <*> Территория организации ________________________________

__________________________________________________________________

в прибрежной полосе или в водоохранной зоне, наименование

__________________________________________________________________

водного объекта, расстояние от уреза воды

__________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Проверка по пунктам 5 и 6 проводится в случае, если

территория предприятия (организации) находится в прибрежной

защитной полосе или в водоохранной зоне водного объекта, в том

числе в прибрежной полосе внутренних морских вод и

территориального моря Российской Федерации.

6. Состояние территории на день проверки: ____________________

__________________________________________________________________

Замечания по работе, эксплуатации и техническому состоянию

очистных сооружений ливнестоков: _________________________________

__________________________________________________________________

7. Водопотребление:

Лимит водопотребления по лицензии, что _______________________

соответствует,

не соответствует

объему водопотребления, необходимому для обеспечения 100% загрузки

производственных мощностей.

Фактическая потребность _________ куб. м/сут. согласно

индивидуальным нормам расхода воды на единицу продукции (балансу

водопотребления и водоотделения), утвержденным "__" __________

199_ г. __________________________________________________________

кем

__________________________________________________________________

и согласованным __________________________________________________

кем, когда, срок действия

__________________________________________________________________

7.1. Замечания по балансу (если отсутствуют согласованные с

территориальным органом МПР России нормы водопотребления): _______

__________________________________________________________________

7.2. Первичный учет водопотребления ведется __________________

в соответствии,

с нарушением

инструкции _______________________________________________________

характер нарушения

__________________________________________________________________

7.3. Объем водопотребления:

┌─────────┬────────┬──────┬──────────┬──────────────────┬────────┐

│Источник │Кол-во │Кол-во│Уст. лимит│ Водопотребл. │Примеча-│

│водоснаб-│источ- │и типы│ (проект. │ (куб. м/сут.) │ние │

│жения │ников │водо- │ мощ.) │ максим. │ │

│ │(вводов)│меров │ куб. │ потребное │ │

│ │ │ │ м/сут. │ фактическое │ │

│ │ │ │ ├─────┬────┬───────┤ │

│ │ │ │ │всего│хоз.│произв.│ │

│ │ │ │ │ │быт.│ │ │

├─────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────┼───────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├─────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────┼───────┼────────┤

│Водный │ │ │ │_____│____│_______│ │

│объект │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────┼───────┼────────┤

│Арт. │ │ │ │_____│____│_______│ │

│скважина │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────┼───────┼────────┤

│Горводо- │ │ │ │_____│____│_______│ │

│провод │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────┼───────┼────────┤

│Тех. во- │ │ │ │_____│____│_______│ │

│допровод │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────┼───────┼────────┤

│ИТОГО: │ │ │ │_____│____│_______│ │

└─────────┴────────┴──────┴──────────┴─────┴────┴───────┴────────┘

Изменение водопотребления по сравнению с _____________________

каким сроком, с

расчетными величинами,

__________________________________________________________________

в какую сторону, причина изменения

Перерасход лимита ____________________________________________

какой воды, насколько, когда, причина

__________________________________________________________________

7.4. Замечания по водопотреблению ____________________________

__________________________________________________________________

8. Безвозвратные потери воды _______ куб. м/сут. _____________

за счет чего

__________________________________________________________________

9. Водоотведение _____________________________________________

условия лицензии

__________________________________________________________________

10. Отведение производственных сточных вод

┌───────┬──────────────────┬─────────────────────────────┬───────┐

│Прием- │Кол-во сточных вод│ Кол-во произв. сточных вод │Приме- │

│ник │ (куб. м/сут.) │ (куб. м/сут.) │чание │

│сточных├────┬───────┬─────┼─────┬───────────────────────┤ │

│вод │хоз.│произ- │всего│норм.│ загрязненных │ │

│ │быт.│водств.│ │чист.├────────────┬──────────┤ │

│ │ │ │ │ │мех. примеси│хим. эл-ты│ │

├───────┼────┼───────┼─────┼─────┼────────────┼──────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├───────┼────┼───────┼─────┼─────┼────────────┼──────────┼───────┤

│Поверх.│ │ │ │ │ │ │ │

│водный │ │ │ │ │ │ │ │

│объект │ │ │ │ │ │ │ │

├───────┼────┼───────┼─────┼─────┼────────────┼──────────┼───────┤

│Гор. │ │ │ │ │ │ │ │

│канали-│ │ │ │ │ │ │ │

│зация │ │ │ │ │ │ │ │

├───────┼────┼───────┼─────┼─────┼────────────┼──────────┼───────┤

│Гор. │ │ │ │ │ │ │ │

│водос- │ │ │ │ │ │ │ │

│ток │ │ │ │ │ │ │ │

├───────┼────┼───────┼─────┼─────┼────────────┼──────────┼───────┤

│ИТОГО: │ │ │ │ │ │ │ │

└───────┴────┴───────┴─────┴─────┴────────────┴──────────┴───────┘

10.1. Производственные сточные воды в объеме ______ (куб.

м/сут.) __________________________________________________________

__________________________________________________________________

от какого производства

поступают на очистные сооружения _________________________________

проектная мощность

__________________________________________________________________

тип очистки, состав ОС, куда сбрасывается после очистки

__________________________________________________________________

10.2. Показатели очистки:

┌──────────┬─────────────────────┬─────────────────┬─────────────┐

│Ингредиент│ Кол-во стоков после │ ДК согласно │ Примечание │

│ │ очистки (мг/л) │ договору │ │

│ ├───────┬─────────────┤ │ │

│ │проект.│фактич. "__" │ │ │

│ │ │_____ 199_ г.│ │ │

├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│pH │ │ │ │ │

├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│Взрыв. ве-│ │ │ │ │

│щества │ │ │ │ │

├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│Нефтепро- │ │ │ │ │

│дукты │ │ │ │ │

├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

└──────────┴───────┴─────────────┴─────────────────┴─────────────┘

10.3. Замечания по эксплуатации, техническому состоянию и

работе очистных сооружений промстоков:

__________________________________________________________________

10.4. Работа очистных сооружений и качество сточных вод

контролируются ___________________________________________________

__________________________________________________________________

кем, периодичность, с кем согласован график, наличие ПОД-13

__________________________________________________________________

11. Сравнение фактического водопользования с данными

госстатотчетности по форме 2ТП (водхоз) __________________________

__________________________________________________________________

12. Оценка организации и осуществления лабораторного контроля

работы ОС и качества сточных вод _________________________________

__________________________________________________________________

комплект оборуд., метрологическая проверка, методика

__________________________________________________________________

хим. анализов

__________________________________________________________________

аттестация лаборатории

__________________________________________________________________

13. Водоохранные и водосберегающие мероприятия (строительство)

__________________________________________________________________

14. Плата за пользование водными объектами (ст. 124, 125

Водного кодекса Российской Федерации) ____________________________

Плата (водный налог) _________________________________________

Плата на восстановление и охрану водных объектов _____________

Плата в федеральный бюджет ___________________________________

Плата в бюджет субъектов Российской Федерации ________________

Плата в бюджет органов местного самоуправления _______________

15. Выполнение предписаний предыдущих проверок _______________

__________________________________________________________________

16. Вывод по результатам проверки и предписание: _____________

__________________________________________________________________

С Актом ознакомлен: Акт составил: