Приложение N 2. ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ ОБОСОБЛЕННОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ

┌───────┐ ┌────────────┐

│ │ │ │

└───────┴──────────┴────────────┘

(число) (месяц (год)

(прописью))

В ________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ

ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ

ОБОСОБЛЕННОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ

Сведения о юридическом лице

1. _______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

2. _______________________________________________________________

(сокращенное наименование юридического лица)

3. Адрес, указанный в учредительных документах

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────┴───────────────────────────────────┘

(Почтовый (Государство) (Республика / Автономный округ /

индекс) Область)

┌─────────┬───────────────────────────┬─────┬────────┬───────────┐

│ │ │ │ │ │

└─────────┴───────────────────────────┴─────┴────────┴───────────┘

(Город) (Улица / Переулок / (Дом) (Корпус) (Квартира /

Проспект / ...) офис)

4. Адрес постоянно действующего исполнительного органа

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────┴───────────────────────────────────┘

(Почтовый (Государство) (Республика / Автономный округ /

индекс) Область)

┌─────────┬───────────────────────────┬─────┬────────┬───────────┐

│ │ │ │ │ │

└─────────┴───────────────────────────┴─────┴────────┴───────────┘

(Город) (Улица / Переулок / (Дом) (Корпус) (Квартира /

Проспект / ...) офис)

5. Сведения о государственной регистрации

__________________________________________________________________

(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┐

дата регистрации │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

6. Организационно ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

- правовая форма _______ код по КОПФ │ │ │ │ │ │ │

┌─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

7. Форма собственности ____ код по КФС │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┤

8. Основной вид деятельности ___ код по ОКОНХ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

9. Другие осуществляемые виды деятельности:

┌─┬─┬─┬─┬─┐

_________________________ код по ОКОНХ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┤

_________________________ код по ОКОНХ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┤

_________________________ код по ОКОНХ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┤

_________________________ код по ОКОНХ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┤

_________________________ код по ОКОНХ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

10. Код по ОКПО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

11. Состоит на налоговом учете в

__________________________________________________________________

(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо

на учет по месту нахождения)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

код налогового органа │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(индивидуальный номер налогоплательщика)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(код причины постановки на учет)

12. Расчетный (текущий) счет N <*>

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

в ________________________________________________________________

(наименование банка)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

13. Наименование исполнительного органа Фонда социального

страхования Российской Федерации, в котором юридическое лицо

зарегистрировано в качестве страхователя по месту своего

нахождения

__________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

14. Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя

по обязательному социальному страхованию от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний

по месту нахождения обособленного подразделения

Сведения об обособленном подразделении

1. _______________________________________________________________

(наименование обособленного подразделения)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────┬────────────────────────────────┐

2. │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────┴────────────────────────────────┘

(Почтовый (Государство) (Республика / Автономный округ /

индекс) Область)

┌─────────┬───────────────────────────┬─────┬────────┬───────────┐

│ │ │ │ │ │

└─────────┴───────────────────────────┴─────┴────────┴───────────┘

(Город) (Улица / Переулок / (Дом) (Корпус) (Квартира /

Проспект / ...) офис)

(адрес места нахождения обособленного подразделения)

3. Основной вид деятельности _____________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

4. Код по ОКОНХ │ │ │ │ │ │ 5. Код по ОКПО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

6. Юридическое лицо состоит на налоговом учете по месту нахождения

обособленного подразделения в

__________________________________________________________________

(наименование налогового органа, поставившего юридическое

лицо на учет по месту нахождения)

┌─┬─┬─┬─┬─┐

код налогового органа │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(код причины постановки на учет)

7. Банковский счет N <*>

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

в ________________________________________________________________

(наименование банка)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐

8. Дата получения средств на оплату труда │ │ каждого месяца

└─┘

(число)

9. Расширенный регистрационный номер страхователя <**>

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ / │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Руководитель __________ ________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

М.П. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(код) (телефон)

Главный (старший) бухгалтер __________ ________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(код) (телефон)

Руководитель

обособленного подразделения __________ ________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

М.П. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(код) (телефон)

Главный (старший) бухгалтер

обособленного подразделения __________ ________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(код) (телефон)