Приложение 1. Лицензия на водопользование (поверхностные водные объекты)

ЛИЦЕНЗИЯ

НА ВОДОПОЛЬЗОВАНИЕ

(ПОВЕРХНОСТНЫЕ ВОДНЫЕ ОБЪЕКТЫ)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

Серия Номер Вид лицензии

Дата регистрации _________________________________________________

Специально уполномоченный государственный орган управления

использованием и охраной водного фонда, выдавший лицензию ________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выдана ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

(субъект предпринимательской деятельности, получивший

__________________________________________________________________

данную лицензию)

__________________________________________________________________

в лице ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., почтовый адрес и паспортные данные лица, представляющего

__________________________________________________________________

субъект предпринимательской деятельности)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Целевое назначение водопользования _______________________________

__________________________________________________________________

Наименование водного объекта и его пространственные границы ______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(координаты водного объекта или его части, места забора

__________________________________________________________________

(сброса) воды)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о водном объекте ________________________________________

(гидрологические характеристики

__________________________________________________________________

применительно к целям водопользования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Разрешенный водоотбор ____________________________________________

(млн. м3/год или тыс. м3/сутки)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Количество и качество сбрасываемых сточных вод ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Срок действия лицензии ___________________________________________

N 00000

Неотъемлемыми составными частями настоящей лицензии являются

следующие документы:

1. _______________________________________________________________

(название документа, количество страниц)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Уполномоченный представитель Уполномоченный представитель

государственного органа, субъекта хозяйственной

выдавшего лицензию деятельности, получившего

лицензию (водопользователь)

____________________________ __________________________

(должность, Ф.И.О.) (должность, Ф.И.О.)

____________________________ __________________________

____________________________ __________________________

Подпись _______ Подпись ________

Дата _______ Дата ________

М.П. М.П.