Приложение N 5. Форма доверенности на получение сертификата

Руководителю УЦ службы ДТС

---------------------------------------

115114, г. Москва, ул. Летниковская,

д. 2, стр. 1

______________________________________

(Наименование должности руководителя)

______________________________________

(Наименование организации, полное)

______________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

/ /

---------------------------------------

ДОВЕРЕННОСТЬ

на получение сертификата ключа проверки ЭЦП

Прошу

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о лице, на имя которого выдана доверенность:

____________________________________

Ф.И.О. (полностью): ____________________________________

Дата рождения ____________________________________

Место рождения (полностью) ____________________________________

Пол мужской

женский

____________________________________

Паспортные данные

(серия, номер): ____________________________________

(код подразделения) ____________________________________

(дата выдачи) ____________________________________

Должность: ____________________________________

Подразделение: ____________________________________

e-mail/телефон: ____________________________________

Юридический адрес

(полностью): ____________________________________

Рабочее место по адресу: ____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Лицо, на имя которого выдана

доверенность ________________ __________________

[личная Ф.И.О.

подпись]

Сведения представлены на основании подлинных документов и являются

достоверными.

____________________________________ ___________ __________________________

(Должность руководителя организации) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.

М.П.