Приложение N 3. Форма заявления на создание и выдачу сертификата

Руководителю УЦ службы ДТС

---------------------------------------

115114, г. Москва, ул. Летниковская,

д. 2, стр. 1

______________________________________

(наименование должности руководителя)

______________________________________

(полное наименование организации)

______________________________________

(Ф.И.О. руководителя) /

/

---------------------------------------

ЗАЯВЛЕНИЕ

на изготовление сертификата ключа проверки ЭЦП

1. Прошу создать ключ ЭЦП и ключ проверки ЭЦП и изготовить сертификат ключа

проверки ЭЦП в соответствии с указанными в настоящем заявлении

данными:

Наименование организации (сокращ.) ____________________________________

Ф.И.О. (полностью): ____________________________________

Дата рождения ____________________________________

Место рождения (полностью) ____________________________________

Пол мужской

женский

____________________________________

Паспортные данные (серия, номер): ____________________________________

(код подразделения) ____________________________________

(дата выдачи) ____________________________________

Должность: ____________________________________

Подразделение: ____________________________________

e-mail/телефон: ____________________________________

____________________________________

Юридический адрес (полностью): ____________________________________

Рабочее место по адресу: ____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Назначение сертификата:

Ознакомлен с требованиями Регламента удостоверяющего центра службы ДТС

и приложениями к нему и обязуюсь соблюдать все его положения.

Владелец сертификата ключа

проверки ЭЦП __________________ ____________________

[личная подпись] Ф.И.О.

2. Сведения представлены на основании подлинных документов и являются

достоверными.

____________________________________ ___________ __________________________

(Должность руководителя организации) (подпись) (Ф.И.О.)

" " г.

М.П.