I. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВЛЯЕМОМ

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

занимаемая воинская должность, с какого времени, воинское звание

по штату, номер штата и дата его утверждения, тарифный разряд)

Представляется к увольнению _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(структурные единицы нормативных правовых актов, послуживших

основанием для увольнения)

Дата рождения ___________________________________________________________

Воинское звание ___________________________________________________________

(воинское звание, каким приказом присвоено, с какой даты)

На военной службе _________________________________________________________

На службе в федеральных органах исполнительной власти, предусматривающих

присвоение специального звания ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Образование: _______________________________________

а) гражданское _______________________________________

б) военное (военно-специальное) _______________________________________

(последнее учебное заведение

и год его окончания)

Участие в боевых действиях, ранения _______________________________________

(место, год участия, тяжесть ранения)

Вывод по последней аттестации за 20__ г. __________________________________

Личный номер ____________

Контракт заключен до ____________ приказ __________________________________

(воинская должность (должность)

лица, заключившего контракт)

от _________ N __________