Приложение 5. Форма ВУ-25. Акт о повреждении вагона

АКТ N _________

О ПОВРЕЖДЕНИИ ВАГОНА

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Составлен на станции _________________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Наименование └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

код

┌─┐ ┌─┐

Дорога ___________________________________________________ │ │ │ │

Наименование └─┘ └─┘

код

Дата составления _____ час. _______ мин.

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Номер вагона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Собственник _________________________ │ │ │ │

наименование государства └─┘ └─┘

код

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Год постройки (месяц, год) │ │ │ │ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Дата и вид последнего планового ремонта __________________ │ │ │ │

└─┘ └─┘

код

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Наименование ВЧД (ВРЗ), выполнившего ремонт ______ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

код

Пробег на момент повреждения вагона:

________________ __________________ __________________

накопленный после капитального межремонтный

Причина повреждения ______________________________________________

нарушение ПТЭ, Инструкции по движению и

маневровой работе,

┌─┐ ┌─┐

__________________________________________________________ │ │ │ │

технических условий погрузки и крепления грузов и т.д. └─┘ └─┘

Поврежден на _____________________________________________________

N пути, поезда, подъездной путь и т.п.

__________________________________________________________________

Организация, повредившая вагон ___________________________________

___________________________________

(наименование организации, ф.и.о.)

┌────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────────────┐

│Перечень повреждений│ Количество │ Стоимость │ Сумма │

│ вагона │поврежденных│поврежденной│ │

│ │ деталей │ детали │ │

├────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

├────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

├────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

├────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

├────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

└────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────┘

Стоимость восстановления повреждений _____________________________

Сумма штрафа _____________________________________________________

Общая сумма за повреждение вагона ________________________________

Дополнительные данные:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Вагон подлежит ________________________________________________

вид требуемого ремонта или исключения из

инвентаря

__________________________________________________________________

<*> Осмотрщик вагонов или мастер <**> Главный ревизор по

вагонного депо (работник, безопасности отделения дороги

назначенный начальником или ревизор по вагонному

отделения дороги) хозяйству отделения дороги (при

столкновениях или сходах и

повреждении рефрижераторного

подвижного состава)

_______________ _______________

подпись подпись

Начальник вагонного депо Представитель организации,

_______________ повредившей вагон

подпись _______________________________

должность ф.и.о. подпись

М.П. М.П.

<***> Руководитель обслуживающей

бригады рефрижераторной секции,

АРВ-Э __________________________

подпись

М.П.

Вагон направляется для ремонта на ___________________ завод (депо)

наименование

____________________ ж.д. или организацию ________________________

__________________________________________________________________

наименование

вагонным депо _______________ со станции _________________________

наименование наименование

_______________________ ж.д. при сопроводительном листке ф. ВУ-26М

наименование

"__" ___________ ______ г.

дата

Начальник вагонного депо _______________

подпись

Вагон принят из текущего ремонта _________________________________

дата и время

Порядковый номер записи в книге ВУ-16 ____________________________

__________________________________________________________________

должность и подпись представителя вагонного депо