Справка о заключении брака (Форма N 5)

_____________________________________

(наименование органа,

предоставляющего государственную

услугу)

_____________________________________

_____________________________________

СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ____________________

В Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния

имеется запись акта о заключении брака N _______ от "__" _________ ____ г.,

которую составил __________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена регистрация

___________________________________________________________________________

заключения брака)

Он ________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

"__" ________________ ____ г. _____________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

____________________________________ ____________________________________

(гражданство) (национальность)

Она _______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

"__" ________________ ____ г. _____________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

____________________________________ ____________________________________

(гражданство) (национальность)

После заключения брака присвоены фамилии: мужу ____________________________

жене ____________________________

Иные сведения <*>:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" _________ 20__ г.

Руководитель органа, предоставляющего

государственную услугу

(уполномоченный работник) ___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП